Материал из Современные лекарственные средства

Лечение рака молочной железы чаще всего комплексное (хирургическое, химиотерапия, лучевая и гормональная терапия).

Тактика лечения

Определение методов лечения и очерёдность их использования решает консилиум хирурга-онколога, радиолога и химиотерапевта. Для принятия решения необходимо:. Полное клиническое обследование. Определение стадии заболевания. Обсуждение с больной возможных и приемлемых способов и методов лечения, возможности реконструкции (в т.ч. одномоментной) молочной железы. Согласие больной на предложенное лечение. Выбор метода лечения проводят с учётом следующих основных положений:

Размеры и локализация первичной опухоли. При локализации опухоли в медиальном или центральном квадрантах молочной железы необходимо воздействовать на зоны возможного регионарного метастазирования: парастернальные, подключичные и надключичные лимфатические узлы.

Наличие метастатического поражения лимфатических узлов (определяют необходимость адъювантного или неоадъювантного лечения) и отдалённого метастазирования.

Общее состояние больной: преклонный возраст, сердечно-сосудистая недостаточность, СД и др. тяжёлые соматические заболевания — показания для выбора щадящих методов лечения.

Хирургическое лечение

Типы оперативных вмешательств. Радикальные (излечение больной). «Условно радикальные» (возможно излечение больной). Паллиативные (цель — не излечение, а улучшение общего состояния и улучшение качества жизни больной за счёт удаления очага интоксикации при распадающихся, кровоточащих опухолях).

Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы. Стадия болезни. Размер опухоли. Локализации опухоли в молочной железе. Размер и форма молочной железы. Число опухолевых очагов в молочной железе. Имеющиеся в распоряжении технические возможности для лучевой терапии и хирургического вмешательства. Желание больной сохранить молочную железу.

Виды операций. Лампэктомия (секторальная резекция) и послеоперационное облучение применяют при раке in situ и при небольших первичных опухолях (менее 4 см), дополняя лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов (1 -го и 2-го уровня) из отдельного доступа. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения их поражения (установление стадии заболевания и показаний к адъювантной химиотерапии). Квадрантэктомия (парциальная мастэктомия, радикальная резекция по Блохину) — широкое иссечение ткани железы с опухолью от сосково-ареолярного комплекса до края железы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами. Простая мастэктомия (операция Маддена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) — удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Радикальная мастэктомия Холстеда (в настоящее время делают только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу). Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу. Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопатки. Операция Холстеда приводит к существенным функциональным нарушениям. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией, либо вторым этапом через 1 год после окончания лечения и проведения контрольного обследования.

Доказано, что при проведении адекватного комплекса лечебных мероприятий, органосохраняющее лечение не менее эффективно, чем модифицированная мастэктомия, однако возможность сохранения железы имеется не у всех больных.

Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе. Крупная опухоль в маленькой молочной железе (повышается вероятность негативного косметического результата (при эффективности неоадъювантной терапии возможна и органосохраняющая операция).Распространённый внутрипротоковый рост опухоли.Расположение первичных опухолей вблизи соска. Более одной опухоли в молочной железе. Противопоказания к лучевой терапии.

Противопоказания к хирургическому лечению

Распространённость опухолевого процесса. Рожистоподобный рак. Распространённый отёк кожи молочной железы, грудной стенки. Отёк верхней конечности при множественных метастазах в лимфатических узлах. Обширное изъязвление кожи. Прорастание опухолью грудной стенки.

Общие противопоказания

Тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность. Выраженные нарушения обменных процессов (декомпенсированный СД, тяжёлая почечная, печёночная недостаточность). Нарушения мозгового кровообращения.

Лучевая терапия

Предоперационная. После морфологического подтверждения диагноза показано проведение курса предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.

Послеоперационная. После органосохраняющего лечения проводят лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов. Послеоперационное облучение показано и после выполнения мастэктомии, в случае прорастания большой грудной мышцы или наличия метастазов более чем в четырёх лимфатических узлах.

При необходимости проведения адъювантной химиотерапии, лучевую терапию проводят до неё.

Облучение подмышечной впадины после аксиллярной лимфаденэктомии повышает риск отёка верхней конечности.

Химиотерапия

Проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет перевести распространённые опухоли в операбельную стадию, а части больным выполнить органосохраняющие операции. Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных (начиная со II стадии). Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50—80% больных с диссеминированным раком молочной железы. Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно при метастазируюшем раке молочной железы. Преимущество отдаётся схемам с антрациклинами, таксанам. В настоящее время используют новый класс препаратов — моноклональные AT (трастузумаб).

Гормональная терапия

Основная задача — воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Наибольшая эффективность — при наличии в опухоли эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (лечебный эффект повышается до 75%). Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путём хирургической (овариэктомия), лучевой или химической (с помощью агонистов ЛГ-РГ) кастрации. Преимущество использования препаратов группы агонистов ЛГ-РГ (гозерелин) — эффект кастрации обратим и сохраняется только на период лечения. В начале лечения (первая неделя) назначают антиэстрогены, поскольку продукция эстрогенов увеличивается. Побочные эффекты лечения связаны с посткастрационными проявлениями.

У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены.

Для всех возрастных групп показаны антиэстрогены, блокирующие рецепторы эстрогенов в опухоли.

В глубокой менопаузе возможно использование эстрогенов.

Основные группы гормональных препаратов

Антиэстрогены (основная группа препаратов). «Золотой стандарт» — тамоксифен, особенно у женщин в постменопаузе. У женщин в пременопаузе применение тамоксифена оптимально после выключения функции яичников (кастрации).

Ингибиторы ароматазы особенно показаны для женщин в менопаузе: аминоглутетемид, летрозол, анастрозол и эксеместан.

Прогестины. В европейских странах чаще используют медроксипрогестерон в дозе до 500 мг/сут. В США обычно используют мегестрол 160 мг/сут. Побочные явления: прибавление массы тела, алопеция, тромбоэмболические осложнения.

Андрогены. Несмотря на нежелательные побочные эффекты (вирилизация), показаны для ограниченной группы больных (преимущественно молодого возраста с метастазами в кости). Обычно их сочетают с ингибиторами ароматазы.

Эффективность гормонального лечения

в большинстве случаев выражается в стабилизации процесса.Хороший результат вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет); пожилой возраст; регионарные метастазы и/или минимальные метастазы в лёгких; гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени; длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.Ответ на гормонотерапию маловероятен: при коротком безрецидивном периоде (до 1 года); в молодом возрасте (до 35 лет); при быстром распространении метастазов (особенно при метастазах в печень, головной мозг); при низкодифференцированных опухолях (III степени злокачественности по Блюму); короткой ремиссии после проведённой гормонотерапии.

Особенности лечебных рекомендаций

Протоковый рак in situ. Стандартная схема: лампэкто-мия с ДГТ или простая мастэктомия. Поражения подмышечных лимфатических узлов наблюдают редко (хотя некоторые онкологи предпочитают выполнять лимфаденэктомию). Мастэктомия — метод выбора для пациенток с опухолью в краях резекции после лампэктомии, при наличии расширенного протокового компонента, при наличии диффузных микрокальцинатов.

Дольковый рак in situ (редкая форма) обычно устанавливают только после биопсии, выполненной по поводу каких-либо изменений в молочной железе. Часто отмечают мультифокальность и двусторонние поражения молочных желёз. Мнения о необходимом объёме лечения колеблются от лампэктомии с последующим наблюдением до двусторонней подкожной мастэктомии.

Первично-резектабельный рак без поражения лимфатических узлов (T1-2N0M0). Проводят предоперационную ДГТ и хирургическое вмешательство. Минимальное оперативное вмешательство при T1N0M0 — лампэктомия с исследованием «сторожевого узла» (первичный лимфатический узел-коллектор для опухоли). Для опухолей T2N0M0 — квадрантэктомия или гемимастэктомия. После операции назначают ДГТ на оставшуюся ткань молочной железы. Максимальный объём вмешательства для любого вида опухолей этой группы — операция Пэйти. При локализации опухоли во внутренних квадрантах возможно метастазирование в парастернальные лимфатические узлы. Использование видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции позволяет получить достоверные данные о наличии или отсутствии метастазов. В последнее время обычно назначают АХТ всем больным с размером опухоли более 10 мм, а также больным моложе 40 лет. Женщинам в.менопаузе назначают антиэстрогены в течение пяти лет.

Первично-резектабельный рак с поражением лимфатических узлов (T1-2N1M0). Лечение этой группы больных комплексное. Проводят курс ДГТ и хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение — радикальная мастэктомия или радикальная резекция молочной железы (лам- пэктомия, квадрантэктомия) с лимфаденэктомией. После операции назначают адъювантную химиотерапию, гормонотерапию. При органосохраняющих операциях на оставшуюся ткань молочной железы и зоны регионарного метастазирования (парастернальную, надключичную) назначают ДГТ.

Местнораспространённый рак (T3N1—2M0). Назначают НАХТ или ДГТ по методике обычного фракционирования. У пожилых больных целесообразно использовать анастрозол. В зависимости от эффекта лечения (уменьшение опухоли) выполняют органосохраняюшую операцию: квадрант- или гемимастэктомию с лимфаденэктомией, либо операцию Пэйти. Если опухоль прорастает фасцию большой грудной мышцы, выполняют операцию Холстеда. В послеоперационном периоде — АХТ (3—6 курсов). При ER+ и PR+ опухолях назначают гормонотерапию тамоксифеном. Пациенткам в пременопаузе показана медикаментозная или хирургическая кастрация. При местнораспространённых опухолях, прорастающих кожу, осложнившихся распадом или кровотечением, и при наличии отдалённых метастазов объём операции должен быть ограничен простой «санитарной» мастэктомией. Назначают химиотерапию, гормонотерапию или ДГТ (с учётом общих противопоказаний) с целью стабилизации процесса.

Отёчно-инфильтративный рак. Основной метод — хи-миотерапия+гормонотерапия (6 курсов). В дальнейшем назначают ДГТ на молочную железу и регионарные лимфатические узлы. Хирургическое лечение обычно не показано. Однако при выраженном клиническом эффекте системного лечения и значительном уменьшении опухолевого субстрата возможно оперативное лечение в объёме мастэктомии.

Оккультный рак. Лечение таких больных необходимо начинать с системной терапии (НАХТ). При её эффективности и выявлении первичного очага показано выполнение органосохраняющей операции с ДГТ на оставшуюся ткань молочной железы. При отсутствии первичного очага показана ДГТ на обе молочные железы и зоны регионарного метастазирования. Мастэктомия в таких ситуациях не влияет на исход лечения и может быть выполнена в дальнейшем при манифестации (прогрессировании) первичного очага.

Рак Педжета. Основной метод лечения — хирургический. При исключении инвазивного рака возможно выполнение центральной секторальной резекции. Адъювантная гормонотерапия тамоксифеном (20 мг/сут). Химиотерапия, лучевая терапия обычно не показаны.

Рак молочной железы у беременных. На ранних стадиях лечение не отличается от общепринятого. Из-за опасности поражения плода лучевую терапию не применяют (возможно назначение после родов). Химиотерапию проводят по строгим показаниям (начиная со второго триместра беременности). Метод выбора — операция Пейти. В последнем триместре при «минимальных» опухолях возможны и органосохраняющие операции. При диагностике рака на последнем месяце беременности операцию откладывают и лечение начинают после родов. В запущенных случаях рекомендуют прерывание беременности. Кормление ребенка грудью при проведении химиотерапии противопоказано.

Рак у пожилых пациенток. Пациентки старческого возраста страдают, как правило, целым рядом соматических заболеваний, что может послужить противопоказанием к оперативному лечению или проведению лучевой терапии. Обычные методы — мастэктомия (парциальная мастэктомия) с лимфаденэктомией и ДГТ, а также гормонотерапия. У женщин старше 80 лет операцию обычно заменяют лучевой терапией. Тамоксифен — препарат выбора для системной терапии у пожилых больных раком молочной железы.

Варианты течения и связанный с ними прогноз при раке молочной железы

Рецидивы (возникновение опухоли в оставшейся части молочной железы после органосохраняющей операции) и метастатический рак молочной железы. Более чем у 50% больных раком молочной железы возникают рецидивы или отдалённые метастазы (генерализация процесса). Большинство местных рецидивов возникают в промежутке 8— 10 лет после начального лечения. Адекватное хирургическое вмешательство — только мастэктомия с последующей полихимиотерапией. Назначение лучевой терапии зависит от размера и локализации опухоли. Тактика лечения аналогична лечению местнораспространённых опухолей. Возникновение рецидива в зоне операции после адекватно выполненной мастэктомии обычно считают метастазом в рубец. При подозрении на метастатическое поражение проводят полное дообследование, включая определение маркёров опухоли; КТ головы, печени, яичников, сцинтиграфию скелета. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим раком молочной железы — 18— 24 мес, только около 15% больных живут более 5 лет. Излечение практически невозможно. Цель терапии — достижение клинической ремиссии и её поддержание в течение максимального срока, для чего применяют все доступные методы лекарственной терапии, а также паллиативную лучевую терапию и оперативные вмешательства (по показаниям). При медленном течении заболевания с поздним появлением метастазов у женщин с опухолями ER+ или PR+ лечение можно начать с гормонотерапии антиэстрогенами либо сразу (у больных в постменопаузе), либо после выключения функции яичников (у пременопаузальных больных). При более агрессивном течении заболевания, наличии множественных висцеральных метастазов у больных с опухолями ER—, PR—, особенно у больных молодого возраста, лечение начинают с полихимиотерапии, нередко в сочетании с гормонотерапией.

Метастазы в рубец. Если возможно широкое иссечение рецидивной опухоли, то выполняют оперативное вмешательство с дополнительным облучением рубца тангенциальными полями с разовой дозой 2,5 Гр, суммарно 40—45 Гр (при первичном облучении рубца). В случае повторного облучения доза не должна превышать 30—36 Гр. У пациенток с ER+ опухолями назначают тамоксифен в дозе до 60 мг/сут. Около 20—25% больных с регионарным рецидивом живут более 5 лет.

Метастазы в кости. Наиболее часто поражаются позвоночник (69%), кости таза (41 %), бедренная кость (25%), кости черепа (15%). У большинства больных возникает множественное метастазирование. Для диагностики используют радиоизотопное сканирование (рентгенография часто малоинформативна, поскольку выявление метастазов на рентгенограммах возможно при разрушении 40— 50% костной ткани). Наиболее надёжный маркёр костного метастазирования — ЩФ. В лечении приоритет отдается гормональной терапии, поскольку метастазирование в кости чаще возникает при опухолях/:/?+ и PR+. Выраженным аналгезирующим эффектом обладают прогестины. При ER— и PR— назначают химиотерапию на основе антрациклинов. В последние годы появились убедительные данные об эффективности бифосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота) при костных метастазах. Не обладая истинным противоопухолевым действием, они препятствуют активности остеокластов. Показание к их назначению — появление литических метастазов (возможность избежать осложнений — болевого синдрома и переломов). Лучевую терапию используют в комбинации с химиотерапией обычно при поражении позвоночника, костей таза, после фиксации отломков при переломе шейки бедра.

Компрессия спинного мозга метастазами в позвоночник. Симптоматика зависит от уровня и степени компрессии. Оперативное лечение (ламинэктомия и фиксация позвонков) выполняют по срочным показаниям, но не позже 24— 30 ч после развития параплегии. В первые часы развития двигательных или функциональных нарушений необходимо назначение ГК (онколитическое действие, уменьшение отёка спинного мозга). Лучевая терапия не менее эффективна, чем операция и может помочь 40—60% лежачих больных с расстройствами чувствительности. При двигательных нарушениях лучевая терапия эффективна в 25% случаев, а при параплегиях — лишь у 10% больных. Разовые и суммарные дозы при метастазах в позвоночник зависят от уровня поражения.

Поражение метастазами головного мозга. Метастазирование возможно и на фоне системной химиотерапии, поскольку цитостатики плохо преодолевают ГЭБ. Клиническая картина зависит от локализации метастазов и может проявляться в виде церебральных судорог, очаговой симптоматики (гемипарез, афазия), атаксии при поражении мозжечка, изменений психики, повышения ВЧД (головные боли, рвота, застойные соски зрительных нервов). Подтверждение диагноза — неврологическое обследование, рентгенография черепа, КТ. Лечение:. Эффективна лучевая терапия (облучение всего головного мозга); побочные эффекты незначительны. Медикаментозная терапия — ГК, мочегонные средства, цитостатики (интратекально или системно), эндолюмбально вводят метотрексат по 12,5 мг/м2, применяют ломустин по 100—130 мг 1 раз в 6 нед. Хирургическое лечение проводят при одиночных, резистентных к лучевой терапии метастазах.

Метастатический плеврит проявляется одышкой в покое, кашлем, диспноэ при нагрузке. С дифференциально-диагностической целью проводят пункцию с цитологическим исследованием экссудата. Назначают системную химиотерапию. Возможно внутриплевральное введение цитостатиков (тиотепа до 60 мг).

Прогностические факторы

В настоящее время выделяют около 80-ти прогностических факторов для рака молочной железы. Наиболее значимыми факторами из них, ухудшающими прогноз, являются:. Большой размер первичной опухоли. Наличие метастатического поражения лимфатических узлов. Отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона. Молодой возраст. Сохраненная менструальная функция. Низкодифференцированные опухоли. Отёчно-инфильтративная форма рака. Наличие гиперэкспрессии гена HER-2/пей.

Сокращения

АХТ — адъювантная химиотерапия; ДГТ — дистанционная гамма-терапия; НАХТ — неоадъювантная химиотерапия; ЛГ-РГ — ЛГ рилизинг-гормон.

МКБ-10.С50

Злокачественное новообразование молочной железы. D05 Карцинома in situ молочной железы.

Приложение

Самообследование (осмотр и пальпацию) молочных желёз для своевременного выявления пальпируемых образований, изменений кожи и соска проводят 1 р/мес после менструации (рекомендации ВОЗ). Рекомендуется особо обратить внимание женщины, что цель исследования не поиск злокачественной опухоли, а общий контроль за здоровьем с целью своевременного обращения для обследования в случае выявления отклонений. Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем поднятыми вверх руками. Обращают внимание на состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояние соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы), форму и размер молочных желёз, наличие выделений из соска или патологических изменений. Пальпацию проводят лёжа на спине (желательно с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны). Рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову. Пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи. Пальпируют подмышечную область. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений (при обучении требуется предупредить женщину, что небольшое количество выделений не является признаком рака).