Навигация > Главная / Главa IV / Злокачественные опухоли: Рак молочной железы

Рак молочной железы (сакгсет mammae). Рак молочной железы является одной из наиболее распространенных форм рака. Он занимает второе место среди раковых заболеваний у женщин (первое — рак матки) и третье место среди общей раковой заболеваемости. По данным Гешиктера (США), рак молочной железы встречается в 11,2% среди всех форм рака. По данным Института онкологии АМН СССР, у V* всех женщин,
обращающихся к врачам по поводу заболеваний молочной железы, обна­руживается рак. В 1—2% рак молочной железы встречается у мужчин. В США ежегодно умирает 15 000 женщин от рака молочной железы, причем за последние годы отмечено нарастание частоты этого заболевания и летальности от него, что можно связать с ухудшением бытовых условий, падением деторождаемости, нарушением нормальной половой функции.

Рак молочной железы чаще всего поражает женщин в преклимакте- рическом или климактерическом периоде (40—50 лет), причем все же большее число женщин заболевает перед менопаузой (55%). Встречается нередко рак и в молодом возрасте, причем течение его при этом приобретает черты особой злокачественности. Значительное число женщин, заболевших раком, не имело детей (51%) и еще большее (75%) имело нарушения нормального акта лактации. Среди женщин, страдавших доброкачественными опухолями (внутрикистные папилломы, фиброаденомы), частота возникновения рака в 4V2 раза выше, чем среди прочих женщин аналогичного возраста. Предшествующие маститы также могут быть отнесены к числу факторов, предрасполагающих к развитию рака молочной железы (6% среди заболевших раком). Статистическими данными установлена некоторая семейная предрасположенность к раку молочной железы. Так, в семьях, отягощенных раком молочной железы, возникновение заболевания в новых поколениях составляет 2,65%, в то время как у контрольной группы женщин только в 0,17%. Двустороннее поражение молочных желез раком возможно, но сравнительно редко (около 2—3%).

Этиология рака молочной железы остается не изученной до конца, однако экспериментальными данными и клиническими наблюдениями доказана роль гормональных нарушений в возникновении рака этой локализации. Насыщение эстрогенными гормонами вызывало возникновение опухолей молочных желез у экспериментальных животных. Отмечено замедление роста рака молочной железы у женщин при даче андрогенов (например, тестостерона) или после удаления яичника и, наоборот, резкое ускорение роста опухоли при возникновении беременности или во время лактации. К факторам, ухудшающим течение рака молочных желез, следует отнести: молодой возраст, локализацию опухоли во внутренних квадрантах железы, беременность, лактацию, размеры опухоли свыше 2—3 см, инфильтрирующие формы рака, кожные формы рака, предшествующие операции на молочной железе.

Патологическая анатомия. Рак молочной железы берет свое начало либо из паренхимы молочной железы (протоки — 95%), либо из соска и ареолы. Рост опухоли инфильтрирующий или, реже, мультицентрический, захватывающий одновременно несколько участков молочной железы. По гистологическому строению различают: солидный рак, цилиндрокле- точный (аденокарцинома) и плоскоклеточный. При превалировании железистой ткани в опухоли развивается медуллярный рак, при превалировании стромы — сКиррозный. Последняя форма наиболее часта, характеризуется значительным фпбробластическим процессом, характерным сморщиванием и подтягиванием молочной железы (рис. 41). К более редким формам относится слизистый рак, характеризующийся коллоидным перерождением эпителия. При этой форме возникают опухоли значительных размеров, но сравнительно медленно метастазирующие. Плоскоклеточные формы рака развиваются из эпителия внутрипротоковых папиллярных разрастаний, возможно на базе предсуществующей мастопатии.

Медуллярный рак характеризуется более быстрым ростом, ранним прорастанием кожи, наклонностью к изъязвлению. Если для скиррозных форм более характерно сморщивание молочной железы, то для медуллярного рака более характерно увеличение ее объема. Плоскоклеточные формы
рака более редки, протекают с вовлечением в опухолевый процесс кожи, имеют наклонность к ороговению.

В зависимости от выраженности тех или иных особенностей развития рака молочной железы различаются следующие клинические формы:

а) инфильтрирующая, характеризующаяся быстрым ростом, тестоватой консистенцией опухоли, без четких ее границ:

б) отечная форма, также инфильтрирующего типа, но с резким отеком кожи молочной железы. Увеличение объема железы п отек кожи напоминают мастит;

в) лпмфангиотическая форма, при которой рано выявляется поражение регионарных лимфоузлов в виде четкообразных тяжей, идущих к подмышечной впадине;

г) метастатическая форма характеризуется малыми размерами первичного очага, но обилием метастазов в отдаленные органы и ткани;

д) язвенная форма отличается более медленным течением, спаянием опухоли с кожей и образованием легко кровоточащей язвы с приподнятыми слегка вывороченными краями.

В 3% наблюдается рак соска и ареолы в виде так называемого «кожного рака», «раковой экземы», «болезни Педжета». Эта форма характеризуется инфильтрацией кожи области соска, процессом намокания в виде экземы и образования мелких узелков с характерным перламутровым отблеском. При микроскопическом исследовании обнаруживаются свободные круглые клетки Педжета. Течение рака этой формы неблагоприятно.

Наличие «экзематозных» изменений вокруг соска и отсутствие четко выраженных опухолевых образований нередко приводит к диагностическим ошибкам, попыткам лечить болезнь Педжета как кожное заболевание. а в связи с этим и к запущенности процесса.

Своеобразной формой рака является скиррозный инфильтрирующий рак, проникающий в толщу лимфатических сосудов не только молочной железы, но и грудной стенки, подмышечной впадины и т. д. Образуется местная инфильтрация мягких тканей груди, надплечья. верхней конечности, сковывающая больную, затрудняющая дыхание, наподобие металлического панциря — «панцирный рак» — «cancer en cuirasse» (франц.).

Метастазы рака молочной железы возникают в первую очередь в подмышечных лимфатических узлах, далее в под- и надключичных, позади молочной железы, проникают по лимфатическим сосудам в средостение (особенно при локализации опухоли во внутренних квадрантах).

Лимфатическая система молочной железы развита очень обильно. Изучение ее представляет большой практический интерес для хирурга. Ветвистое сплетение лимфатических сосудов начинается у соска, переходит в сплетение ареолы, а оттуда в субареолярное сплетение, собирающее лимфу из глубоких сосудов, идущих по ходу молочных протоков. Из субареолярного сплетения два крупных лимфатических сосуда идут

по направлению к подкрыльцовой ямке, где впадают в подмышечные лим­фатические узлы. От задней поверхности железы лимфатические сосуды, прободая грудную стенку, несут лимфу в субплевральные лимфатические узлы. От медиально-верхнего отдела железы группа лимфатических сосудов направляется к лимфоузлам переднего средостения, а от нижне­медиального отдела желез в субдиафрагмальные узлы (рис. 42).

Выявлены также лимфатические сосуды, идущие на противоположную сторону к другой молочной железе. Многочисленные лимфатические узлы расположены между большой и малой грудными мышцами. Все группы узлов осуществляют дренаж лимфы в подкрыльцовую ямку (I этап), подключичную ямку (II этап), надключичную ямку (III этап), а оттуда через грудной проток в венозный безымянный угол и большой круг кровообращения. Знание лимфатических путей молочной железы

Рпс. 42. Лимфатическая система молочной железы.

облегчает понимание путей распространения инфекции или опухолевых клеток из молочной железы. Кроме лимфогенных метастазов, наблюдается метастазирование путем непосредственного прорастания опухоли в кожу, грудную стенку, плевральную полость с последующей диссеминацией по плевре и развитием «ракового плеврита».

К числу отдаленных метастазов относятся гематогенные метастазы в печень — 60,5%, легкие — 39,4%, яичники — 18,4%, надпочечники — 36,8%. Часты метастазы в кости — 39,4%, которые нередко бывают мно­жественными (Г. М. Толстова). Время возникновения метастазов после обнаружения опухоли чрезвычайно вариабильно — от нескольких меся­цев до нескольких лет. В 1—2% отмечается изъязвление опухоли. При закупорке лимфопутей возможно ретроградное метастазирование. В 6% отмечается вовлечение лимфоузлов противоположной стороны.